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Promuovere cure eque e migliorare gli outcome sanitari attraverso la simulazione

Healthcare Equity

La popolazione globale sta diventando sempre più eterogenea, e lo stesso avviene, di pari passo, per la popolazione dei pazienti. Il che dovrebbe influire sul training seguito dagli operatori sanitari per svolgere il proprio ruolo.

Nella formazione sanitaria c'è stata un'attenzione significativa verso la promozione della diversità, dell'equità e dell'inclusione con l'intento di prendere atto delle disparità in ambito sanitario e migliorare la qualità delle cure e gli outcome sanitari per i gruppi estranei alle strutture di potere dominanti.

Il problema è noto: esistono disparità a livello di razza, etnia, sesso, età, livello di istruzione e provenienza geografica. Meno note e certe, a quanto pare, sono le soluzioni.

Esistono pregiudizi di tipo sociale, strutturale e personale che influiscono negativamente sulle disparità in ambito sanitario a livello globale. Il punto su cui intendiamo concentrarci è il training degli operatori sanitari e l'impiego di metodi formativi più solidi in grado di creare personale e strutture più competenti e consapevoli dal punto di vista culturale.

L'uso della simulazione per il training degli operatori sanitari e dei fornitori di training presenta molti vantaggi, tra cui rendere viva la conoscenza, aumentare la comprensione clinica, accrescere la sicurezza nella cura dei casi acuti e altri ancora.

Questo articolo spiega come ridurre i pregiudizi impliciti e mitigare il rischio per i pazienti di qualsiasi estrazione grazie alla simulazione. Questo articolo include esempi di scenari e strumenti utili per realizzare o proporre un cambiamento formativo e con l'obiettivo di guidare esperienze di apprendimento più diversificate dal punto di vista culturale e influenzare un'assistenza sanitaria più sicura ed equa.

Il significato delle disparità in ambito sanitario

Sebbene il termine "disparità" sia spesso utilizzato per descrivere le differenze tra gruppi razziali ed etnici, esistono molte altre dimensioni di disparità, in particolare nel settore sanitario. Queste dimensioni, o determinanti della salute, sono complesse per natura. Pertanto, richiedono un'attenta considerazione quando si preparano gli operatori sanitari per i loro ruoli. Di seguito sono elencati alcuni esempi:

Etnia
Età
Genere
Orientamento sessuale
Istruzione

Cultura
Tradizioni
Religione
Provenienza geografica
Abilità fisiche
Condizione socioeconomica

Nota: ai fini di questo articolo, i termini "diversità" e "diversità culturale" comprendono tutte queste caratteristiche.

Il training basato su simulazioni assicura risultati positivi

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Se si considerano i fattori generali che influenzano l'assistenza ai pazienti, la sola simulazione non può risolvere tutti i problemi. Tuttavia, può contribuire a modificare meglio il comportamento e in tempi più rapidi rispetto ad altri metodi di training degli operatori sanitari.

 

Rispetto ai metodi di insegnamento didattici, come le lezioni, il training sulla discriminazione e gli aggiornamenti delle politiche, la simulazione è riconosciuta per essere un metodo che fa sì che l'apprendimento "rimanga impresso". Gli ospedali e le scuole di infermieristica che hanno adottato il training di simulazione hanno riscontrato i seguenti miglioramenti:1, 2, 3

  • Maggiore coinvolgimento
  • Migliore fidelizzazione del personale clinico
  • Lavoro di squadra e comunicazione
  • Outcome dei pazienti positivi
  • Riduzione del turnover
  • Incremento della sicurezza degli operatori
  • Risposte coordinate ai casi a bassa frequenza e a gravità elevata
  • Maggiore conformità

Introduzione della diversità culturale attraverso la simulazione realistica

Come creare un'esperienza di simulazione autentica e diversificata?

In primo luogo occorre fare in modo che sia i moderatori che gli allievi cambino ottica. Piuttosto che incentrare la simulazione su determinati compiti clinici o specifiche strategie di lavoro di squadra, occorre rivolgere tutta l'attenzione al paziente. Solo al paziente e alle eventuali caratteristiche culturali che potrebbero influire sulla sua salute.

In ambito sanitario potrebbe sembrare una questione intuitiva. Dopo tutto, il paziente ha la priorità. Ma quanto spesso le caratteristiche culturali vengono trascurate o ignorate con il seppur lodevole intento di trattare tutti i pazienti allo stesso modo?

L'obiettivo della simulazione per popolazioni di pazienti diverse è distinguere ogni paziente dall'altro. Queste differenze sono la chiave per fornire un'assistenza sicura ed equa.

Il nostro consiglio: concentrarsi sulle popolazioni di maggior rilievo per la salute pubblica nella propria zona

È consigliabile progettare lo scenario di simulazione incentrandolo su un gruppo di pazienti che deve affrontare esiti negativi per la salute. Concentrarsi sulle aree in cui c'è più margine di miglioramento. In questo articolo, categorizziamo la ricerca su popolazioni a rischio selezionate e offriamo alcuni suggerimenti per la pianificazione di un caso paziente simulato.

Disparità razziali ed etniche

La simulazione può aiutare gli operatori a riconoscere i problemi interculturali durante i colloqui, la comunicazione di informazioni mediche e la somministrazione di cure a pazienti di diversa estrazione etnica e razziale.4

L'obiettivo potrebbe essere insegnare agli studenti a individuare sintomi fisiologici specifici per le diverse tonalità della pelle. Oppure potrebbe essere quello di rendere noto un disturbo che generalmente prende di mira uno specifico gruppo etnico.

In una certa misura, la simulazione richiede agli allievi di abbandonare l'incredulità. Tuttavia, utilizzando un simulatore che rappresenta una persona reale, è possibile rendere più realistico uno scenario.

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Esempio di scenario:

Numerosi studi hanno dimostrato che il dolore spesso non viene adeguatamente trattato nel caso di gestanti e neomamme afroamericane.5 Ecco un'esperienza simulata per esplorare questo fenomeno: una donna afroamericana di 34 anni torna in ospedale 3 settimane dopo il parto, dopo una gravidanza ad alto rischio dovuta a un disturbo della coagulazione e ipertensione arteriosa. Ha subito un parto cesareo e soffre di un ematoma doloroso in corrispondenza dell'incisione, oltre a mal di testa, visione offuscata ed edema degli arti inferiori.

Abbattere le barriere linguistiche

Una comunicazione inadeguata tra medico e paziente è spesso un fattore che contribuisce alla mancata risposta del paziente, ad outcome insufficienti e a contenziosi.6 Nelle popolazioni multiculturali, il problema della cattiva comunicazione può diventare dannoso per la salute del paziente ed è fondamentale che gli operatori evitino di fare supposizioni basate sulla razza o sull'etnia. Con la simulazione si può abituare gli allievi a chiedere ai pazienti informazioni sulla loro estrazione, su come desiderano essere interpellati e in quale lingua preferiscono che ci si rivolga loro.

Inoltre, la simulazione offre agli studenti l'opportunità di sentirsi a proprio agio nell'affrontare e rimuovere le barriere linguistiche e culturali. Ad esempio, ecco alcuni passaggi che si possono integrare nei propri scenari per ridurre il rischio per un paziente.7

 

Incoraggiare gli allievi a:

  • Ascoltare come il paziente percepisce il problema.
  • Spiegare la propria percezione del problema.
  • Prendere atto di differenze e analogie e discuterne.
  • Consigliare un trattamento.
  • Negoziare il trattamento.

Prevedere la presenza di un interprete.

Formare gli allievi nell'uso della comunicazione a circuito chiuso quando parlano con l'interprete e il paziente. Ciò implica ripetere ciò che è stato detto e assicurarsi in ultima analisi che il paziente capisca di cosa si sta parlando.

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Disparità di genere

Il divario di conoscenza e il divario di fiducia

Negli anni '90 chi sosteneva i diritti delle donne ha richiamato l'attenzione sul fatto che le donne erano in gran parte escluse dalla ricerca clinica.8 Sebbene da allora gli studi abbiano incluso un maggior numero di donne, si ritiene che esista ancora un "divario di conoscenza" in materia di salute femminile. Le malattie che colpiscono soprattutto le donne (come le malattie autoimmuni, la fibromialgia e le condizioni di dolore cronico) raramente sono oggetto di ricerca. Questo, aggiunto agli aneddoti sugli operatori che non tengono in dovuto conto le preoccupazioni delle pazienti donne, ha portato a un "divario di fiducia" che influisce sulla percezione dei servizi sanitari da parte delle donne .9

Analogamente, sebbene gran parte degli studi sulle disparità di genere si concentri principalmente su maschi e femmine, è importante includere nel piano di studi anche i pazienti transgender e intersessuali.

Le persone transgender sono soggette a un maggior rischio di infezione da HIV (in particolare tra le donne transgender di colore) e a una minore probabilità di screening di prevenzione oncologica tra gli uomini transgender.11

Un'esperienza di apprendimento simulato focalizzata su qualsiasi tipo di disparità di genere richiederà genitali realistici e riferimenti anatomici, oltre a solide capacità relazionali. Non sentirsi a proprio agio quando si pongono determinate domande (come l'orientamento sessuale, pronomi preferiti del paziente o se si stanno assumendo ormoni) può creare una barriera alla qualità dell'assistenza, e la pratica della simulazione può aiutare a rimuovere questa barriera.

Disparità anagrafica

 Oltre ad aumentare di numero, gli anziani presentano anche un rischio più elevato di malattie croniche.12 Gli esperti hanno espresso il timore che i sistemi sanitari debbano prepararsi all'aumento dell'incidenza di patologie croniche e implementare approcci multidisciplinari per la gestione dei casi paziente.13 E poiché anche la domanda di addetti all'assistenza sanitaria e personale a domicilio è in crescita, c'è un ulteriore segmento di cui tenere conto nel continuum di cura degli anziani.14

Ed è proprio qui che la simulazione può fare la differenza. Uno studio ha misurato l'impatto del training di simulazione sulle competenze necessarie per fare fronte a episodi di delirium, cadute, abusi sugli anziani e per comunicare brutte notizie ai pazienti e ai loro familiari.15 L'uso congiunto di pazienti standardizzati, simulatori e documentazione clinica simulata ha permesso agli allievi di migliorare significativamente in fatto di:

  • Conoscenze
  • Ritenzione delle competenze
  • Percezioni positive della geriatria

Creare un ambiente di apprendimento aperto

Per poter affrontare i pregiudizi inconsci, gli operatori sanitari devono imparare a riconoscere i punti ciechi intrinseci. Molti di questi punti ciechi derivano dal cosiddetto pregiudizio di conferma, vale a dire rafforzare le proprie convinzioni esistenti ignorando nuove informazioni che le contraddicono.

Per insegnare la vigilanza costante e la consapevolezza di sé, indispensabili per fornire un'assistenza imparziale, può essere utile stabilire le aspettative e le regole di base prima di iniziare la simulazione.

Di seguito riportiamo un modello di possibili linee guida.

 

Debriefing per l'umiltà culturale

Chi insegna con la simulazione spesso sostiene che la sessione di debriefing è la fase in cui avviene gran parte dell'apprendimento. È solo attraverso il debriefing che gli allievi possono assorbire completamente le informazioni, discutere di ciò che hanno imparato e quindi cambiare il loro comportamento nelle situazioni future.

Cynthia Foronda, PhD, RN, CNE, CHSE, ANEF, ha svolto ricerche ed elaborato la teoria dell'umiltà culturale, che fornisce un framework per fare fronte a molteplici influenze in uno scenario diversificato.

L'umiltà culturale è definita come il riconoscimento della diversità e degli squilibri di potere tra individui, gruppi o comunità, con l'azione di essere aperti, consapevoli di sé, privi di ego, flessibili, trasudanti rispetto e interazioni di supporto, concentrandosi sia su se stessi che sugli altri per formulare una risposta su misura. L'utilizzo di questo framework nel debriefing della simulazione può aiutare gli allievi a riflettere in modo critico sugli eventi passati nell'ottica di riconoscere e comprendere meglio la diversità e l'umiltà culturale.16

 

1. Diversità, contesto e squilibri di potere (antecedenti)

  1.  Che sentimenti si sono provati? (Iniziare valutando le emozioni).
  2. Che tipi di diversità erano presenti tra operatore e paziente?
  3. Potrebbero essere in gioco precedenti storici o situazioni politiche?
  4. Eri a conoscenza di eventuali caratteristiche individuali di diversità rispetto a convinzioni e valori personali evidenti?
  5. Qual è stato il contesto situazionale del conflitto?
  6. Hai notato qualcosa nell'ambiente fisico che a tuo parere è stato rilevante per il conflitto?
  7. Quali squilibri di potere hai percepito?
  8. In che modo il paziente/la famiglia/la comunità fa parte di una minoranza?
  9. In che modo l'operatore sanitario fa parte di una minoranza?
  10. Quali sono i tuoi pensieri quando ti trovi di fronte a un conflitto? Ti incuriosisce e vorresti saperne di più o preferiresti evitarlo? Il conflitto fa naturalmente parte della vita?

2. Umiltà culturale (attributi)

  1. In che modo l'operatore sanitario si è concentrato sul paziente? L'assistenza era incentrata sul paziente?
  2. In che modo l'operatore sanitario si è concentrato su se stesso? Su chi si è concentrata di più l'attenzione?
  3. L'operatore sanitario ha dimostrato flessibilità o rigidità? Se sì, in che modo?
  4. Il paziente ha dimostrato flessibilità o rigidità? Se sì, come?
  5. In che modo le azioni dell'operatore sanitario possono influire sull'assistenza incentrata sul paziente?
  6. Tra le strategia viste, ve ne sono alcune che potresti considerare di utilizzare per eliminare gli squilibri di potere o appiattire le gerarchie in questo evento?
  7. Quali azioni avrebbero potuto dimostrare umiltà culturale?
  8. L'operatore sanitario ha dimostrato apertura all'ascolto del paziente? In quali modi si può esprimere questa apertura?
  9. Come sono state le interazioni/comunicazioni tra operatore sanitario e paziente?
  10. Come ha funzionato il team di assistenza sanitaria? Come è stata la comunicazione all'interno del team?

3. Risultati (conseguenze)

  1. In che modo è stato responsabilizzato il paziente?
  2. In che modo i pensieri, le convinzioni e i valori del paziente erano integrati nel piano di cura? Il paziente ha ricevuto un'assistenza ottimale? Perché o perché no?
  3. L'operatore sanitario ha stabilito una collaborazione con il paziente? Perché o perché no?
  4. Era percepibile un sentimento di rispetto? In che modo si può promuovere il rispetto in questa situazione?
  5. Quali sono stati i risultati positivi per il paziente? Quali sono stati i risultati positivi per l'operatore? Per il team di cura? Per l'istituto? Per la comunità?
  6. Sono stati percepiti o previsti risultati negativi?
  7. Quali sono alcune delle potenziali implicazioni delle decisioni e delle azioni dell'operatore sanitario?
  8. L'umiltà culturale è un processo di consapevolezza di sé e apprendimento permanente. Come si può applicare in futuro quanto è stato appreso oggi sulla diversità e l'umiltà culturale? (Terminare rafforzando l'apprendimento permanente.)

Suggerimenti per un debriefing ben riuscito

Il processo di riflessione del debriefing è una pietra miliare della teoria dell'apprendimento esperienziale di Kolb.17 Facendo seguire un'esperienza concreta (la simulazione) da osservazione e riflessione (il debriefing), gli allievi possono farsi un'idea delle loro prestazioni e stabilire cosa dovranno cambiare la volta successiva.

Alcuni elementi essenziali di un debriefing efficace includono:

  •  Garantire un clima di collaborazione tra colleghi.
  •  Un insieme prefissato di regole per il coinvolgimento del gruppo.
  •  Un modello mentale condiviso con i suggerimenti del moderatore.
  •  Concessione, a ogni singola persona, dello spazio necessario per elaborare le proprie reazioni e i propri sentimenti in relazione allo scenario.
  •  Più tempo dedicato al debriefing anziché all'esperienza di simulazione vera e propria.
  •  La maggior parte degli interventi è fatta dai partecipanti.

 

Uso della tecnologia video per creare connessioni più profonde con il materiale

Il debriefing di uno scenario di simulazione favorisce una migliore comprensione dei concetti di apprendimento, ma vale la pena prendere in considerazione l'uso della registrazione video per ottenere risultati ancora migliori. Le domande di debriefing getteranno uno sguardo retrospettivo sulle prestazioni degli allievi. Dare a questi stessi allievi l'opportunità di rivedere in video la loro prestazione e quella dei loro compagni può portare a un'analisi più approfondita della situazione. Tale analisi include individuare e mettere in evidenza stereotipi, pregiudizi e disuguaglianze che altrimenti potrebbero passare inosservati.

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SimCapture può aiutare a gestire e valutare le simulazioni, nonché ad eseguirne il debriefing. Inoltre, può fornire report e statistiche sulle prestazioni e acquisire le valutazioni degli studenti.

In conclusione

Nell'assistenza sanitaria, è ben noto come la diversità culturale, di genere ed etnica siano sotto rappresentate sia in fase di training che nella leadership.

Per soddisfare davvero le esigenze di una popolazione diversificata, è fondamentale implementare una formazione che promuova la competenza culturale, l'umiltà culturale e un forte senso di empatia clinica.

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La simulazione è un mezzo efficace per sviluppare le competenze necessarie a fornire cure di alta qualità a tutti i pazienti. Tuttavia, nel concludere questo articolo, desideriamo condividere un ultimo pensiero: i pregiudizi impliciti, che possono ostacolare l'assistenza sicura del paziente, non possono essere eliminati dall'oggi al domani. Né si possono ridurre con una sola sessione di training.

Ridurre i pregiudizi e fornire un'assistenza equa richiede un impegno permanente e una vigilanza senza sosta.

In Laerdal, ci impegniamo a fornire soluzioni e supporto per aiutare a salvare più vite nell'intero spettro dei pazienti, garantendo a tutti un'assistenza sanitaria equa.

Riferimenti

  1. Aebersold, M. & Tschannen, D. (2013). Simulation in nursing practice: The impact on patient care. OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing, 18(2), Manuscript 6. DOI: 10.3912/OJIN.Vol18No02Man06
  2. Abas, T. & Juma, F.Z. (2016). Benefits of simulation training in medical education. Advances in Medical Education and Practice, 7, p. 399-400. DOI: 10.2147/AMEP.S110386
  3. Sawani, J. (2019). Medical simulation-based training: The future of health care. M Health Lab. University of Michigan. Tratto da https://labblog.uofmhealth.org/med-u/medical-simulation-based-training-future-of-health-care
  4. Ozkara San, E. (2015). Using clinical simulation to enhance culturally competent nursing care: A review of the literature. Clinical Simulation in Nursing, 11(4), p. 228-243. DOI: https://doi.org/10.1016/j. ecns.2015.01.004
  5. Martin, N. & Montagne, R. (2017). Black mothers keep dying after giving birth: Shalon Irving’s story explains why. NPR. Tratto da https://www.npr.org/2017/12/07/568948782/black-mothers-keep-dying-after-giving-birth-shalon-irvings-story-explains-why
  6. Shepard, S. (2019). Challenges of cultural diversity in healthcare: protect your patients and yourself. The Doctors Company. Tratto da https://www.thedoctors.com/articles/challenges-of-cultural-diversity-in-healthcare-protect-your-patients-and-yourself/
  7. Ibid
  8. Seegert, L. (2018). Women more often misdiagnosed because of gaps in trust and knowledge. Association of Health Care Journalists. Tratto da https://healthjournalism.org/blog/2018/11/womenmore-often-misdiagnosed-because-of-gaps-in-trust-and-knowledge/
  9. Nerenberg, J. (2018). How to address gender inequality in health care. Greater Good Magazine. Tratto da https://greatergood.berkeley.edu/article/item/how_to_address_gender_inequality_in_health_ care
  10. Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Women and heart disease. Tratto da https:// www.cdc.gov/heartdisease/women.htm
  11. American Medical Student Association. (2019). Transgender health. Tratto da https://www.amsa.org/ advocacy/action-committees/gender-sexuality/transgender-health/
  12. Ibid
  13. Garza, A. (2019). The aging population: The increasing effects on health care. Pharmacy Times. Tratto da https://www.pharmacytimes.com/publications/issue/2016/january2016/the-aging-population-the-increasingeffects-on-health-care
  14. Rogers, K. (2018). As the U.S. population ages, the need for home health care workers skyrockets. CNBC. Tratto da https://www.cnbc.com/2018/05/31/as-the-us-population-ages-the-need-for-homehealth-care-workers-skyrockets.html
  15. Fisher, J.M. (2013). A new age approach to an age old problem: Using simulation to teach geriatric medicine to medical students. Age and Ageing, 43(3), p.424-428. DOI: https://doi.org/10.1093/ageing/aft200
  16. Foronda C. (2020). Debriefing for cultural humility. Istruttrice infermieristica. Pubblicato online. doi: 10.1097/ NNE.0000000000000957)
  17. McLeod, S. (2017). Kolb’s learning styles and experiential learning cycle. Simply Psychology. Tratto da https://www.simplypsychology.org/learning-kolb.html

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